حادثه غمبار و ریشه رفتاری آن

train accident

در نزدیکی سمنان، در شبی سرد، دو قطار مسافربری با یکدیگر برخورد کردند و عده ای هم وطنان ما، جان خود را از دست دادند. همه غمگین و ناراحتیم، همه در پی ریشه و علت هستیم. وقتی خبر آمد که خطای انسانی عامل این واقعه بوده است، بی اختیار یاد آن کارمند زحمتکشی افتادم که فرمان حرکت قطار را داده است. راستی او مقصر واقعی است؟ خودتان را جای او قرار دهید و حس و حالش را درک کنید. آیا او عامل این فاجعه بوده است؟

رسم است که در پی وقوع چنین حوادثی در پی مقصر هستیم. کمیته تشکیل میدهیم تا ببینیم چه کسی چه قصوری انجام داده است. ما هم منتظریم تا ببینیم چه میشود. بیانیه رسمی منتشره نشان داد که عامل انسانی مسبب بروز این رخداد بوده است. گفته شد که در اثر بروز مشکل فنی، قطار متوقف شده بوده و چراغ خطری که به معنای عدم امکان عبور بوده روشن شده است. با تغییر شیفت، متصدی بعدی با این باور که این روشن بودن چراغ ناشی از یک خطای سیستمی است، دستور حرکت را به قطار داده و این فاجعه رخ داده است.

داستان به همین سادگی است؟ یعنی فردی به همین راحتی حق دارد که سیستم را دور بزند و قضاوتی شخصی داشته باشد؟ به همین راحتی جان چندین نفر میتواند در معرض خطر باشد؟

به نظرم این جمعبندی بی انصافی است.

میخواهم از دید رفتاری به این قضیه نگاهی کنم و امیدوارم شما نگاه حقیر را مورد انتقاد و توجه قرار دهید:

در نقش تنبیه و تشویق میدانیم که تشویق حتی اگر یک بار انجام شود، موثر است و تنبیه فقط زمانی موثر است که به ازای هر رخداد نادرست، اعمال شود. یعنی اگردوربین در بزرگراه باشد که به ازای هر بار اضافه سرعت ما را جریمه کند، مراقب میشویم که سرعت را رعایت کنیم و اگر به صورت تصادفی پلیس مستقر باشد، معمولاً خلاف متوقف نمیشود.

وقتی من و شما به ازای دور زدن یک سیستم، تنبیه نشویم (تنبیه با یک رخداد بد، مثل یک حادثه)، این رفتار در ما تقویت میشود که احتمال بروز این رخداد ضعیف است و لذا سیستم را (که تبعیت از آن معمولاً زحمت دارد) دور میزنیم. نمونه دیگرش مسئله زلزله در تهران است که همه میدانیم روزی رخ خواهد داد، اما میشناسیم کسانی را که از صرف هزینه برای استحکام ساختمان خود در برابر زلزله اکراه دارند. و مثالهای دیگر که میگذرم.

بنابراین به نظرم سیستم وجود داشته، و چراغ آن هم قرمز بوده، اما فرد به خودش اجازه داده که از خط قرمز سیستم عبور کند. چرا؟ چون همین فرد، مانند من و شما، بارها و بارها دیده که سیستم درست عمل نکرده بوده است. او به خود حق داده که در مورد سیستم قضاوت کند و این را در مرور زمان یادگرفته بوده است و همه ما، این را یاد گرفته ایم.

بیائید به خودمان نگاه کنیم. چند وقت است که از رایانه خود پشتیبان نگرفته ایم؟ از استحکام ساختمان خود چه اطلاعی داریم؟ ماهی چند بار به موقع به سازمان نمی آئیم چون فکر میکنیم که هر کس باید بتواند از ساعات شناور استفاده کند؟ چند وقت است که یک سیم بدون پوشش در کنار منزلمان هست؟ چند وقت است که یک چاله در حیاط منزل هست؟ از کنار چند کاستی میگذریم تا حادثه رخ دهد؟ این یک عادت شده است که خود را فراتر از فرایندها بدانیم….

به نظرم یک بار باید این بحث را حل کنیم. فرایند ممکن است غلط باشد، سیستم ممکن است ایراد داشته باشد، ایراد هم واقعی باشد، اما ما حق نداریم از سیستم تبعیت نکنیم… باید به آن فرایند اعتراض کنیم، باید پیگیری کنیم که درست شود، باید سر و صدا کنیم که این دستگاه خراب است، این ساعت کاری بی منطق است، اما تا روزی که هست، باید از آن تبعیت کنیم.

شاید این نوشته در مورد سوالی در مصاحبه تا حدودی به این موضوع کمک کند.

نظر شما چیست؟ تجربه شما چیست؟ خودتان روزی چند فرایند را به علت ناکارآمدی اجرا نمیکنید؟

من اگر به جای مسئولین بودم، به فکر یک فرهنگ سازی می افتادم که فرایندها را درست کنیم، بپرسیم اگر فرایند ایراد دارد، چرا همکاران سکوت میکنند، و چرا و به چه حقی آن را اجرا نمیکنند؟

سربلند باشید

اگر مفید بود، عضو شوید و یا به اشتراک بگذارید

برای آشنائی با کاربرد عملی این نوشته ها، در سازمان خودتان، روی عناوین زیر کلیک کنید:

جذب و استخدام

یافتن فرد مناسب برای سمت مناسب و در زمان مناسب، دغدغه اصلی در مرحله جذب و استخدام است. ما در این مرحله همراه شما هستیم و به کمک ابزارهای کارآمد یک سیستم پشتیبان تصمیم گیری به شما پیشنهاد میکنیم.

انگیزش و نگهداشت

وقتی افراد مناسب را انتخاب کردید، بر سر حق الزحمه هم به توافق رسیدید، نگهداشت این کارکنان چندان ساده نخواهد بود. ما امیدواریم بتوانیم همراه شما باشیم تا با پرهیز از سعی و خطا، ریزش نیروهای خود را به حداقل ممکن تقلیل دهید.

ارتقا و توسعه

جنبه های مالی، تنها جاذبه های شغلهای سازمانی نیستند. مسیر پیش رو (کار راهه شغلی) و شایسته سالاری برای کارکنان سازمانها چه بسا مهم تر بوده و به آنها انگیزه میدهد که با جان و دل در سازمان بمانند و نقشی در آینده خود ایفا کنند.

عملکرد و مدیریت

وقتی افراد وارد سازمان میشود و به اصطلاح در پست خود مستقر میشوند، با به کارگیری روشهای ساده و توجه به نیازهای مادی و معنوی کارکنان، میتوانید آنها را به گونه ای مدیریت کنید که روابطی برنده -برنده برای دراز مدت میان شما برقرار باشد.


۴ دیدگاه

  1. علی آقا گفت:

    گل گفتی آقا. قانون و سیستم رو باید تبعیت کرد حتی اگر غیر منطقی باشد. و همانطور که اشاره نمودید چقدر فرایندها در کشور ما وجود دارد که به خاطر غیر منطقی بودن در برخی شرایط، اصلا اجرا نمی شوند.
    یکی از دوستان مقیم نیوزیلند تعریف می کرد که به دلیل گلودرد همسرش به پزشک مراجعه کرده بود، در نیوزیلند بر خلاف کشور ما در بخش سلامت تاکید بر سلامت جامعه است نه شخص برای همین اصلا تا حال شخص خیلی وخیم نباشد آنتی بیوتیک برای او تجویز نمی شود (تا جامعه به آنتی بیوتیک مقاوم نشود – مشکلی که جامعه ما با آن در حال روبرو شدن است). خلاصه اینکه می گفت هرچه به دکتر خواهش و تمنا کردیم آنتی بیوتیک تجویز کند، نکرد. هرچه به دکتر توضیح دادیم که حال همسرم وخیم است توجه نکرد. ممکن است این پافشاری بر عدم تجویز برای ما غیر منطقی باشد حتی ممکن است شخصی به خاطر این سیستم و عدم تجویز به موقع آنتی بیوتیک جان خود را از دست بدهد اما وقتی از بالا و تاثیر کلی فرایند را ببینیمم خواهیم دید فواید آن بسیار بیشتر از زیان های آن است و چون جامعه نیوزیلند به این فهم رسیده است بنابراین بدون قید و شرط آن را اجرا می کند.
    مشکل جامعه ما این است که تقریبا برای هر چیزی قانون داریم اما برای هر قانونی کلی استثنا هم تعریف کرده ایم. این است که قوانین ما بسیار آسیب پذیر شده اند و راه های فرار بسیاری دارند. من واقعا به این نتیجه رسیده ام که روح قانون با استثنا و تبصره و… که در کشور ما خیلی هم معمول است مغایرت دارد (البته میدانم که نظرم کمی افراطی است) اما هرچه قوانین دارای استثناهاو تبصره های زیادتری باشند از نظر آمار و احتمالات تعداد ترکیبات پیچیده که منجر به پیدا کردن راه فرار از قانون خواهد شد به صورت تصاعدی زیاد خواهد شد و نتیجه آن می شود که امروز در ایران میبینیم. به عنوان یک مثال ساده، وقتی نانوایی صف یک تایی را با چندتایی جدا میکند راه برای سوء استفاده باز می شود چون من می توانم در عرض ۵ دقیقه ۵ بار وارد صف یکتایی شوم و ۵ عدد نان بگیرم. اگر به جز این، صف زنان و مردان هم جدا شود تعداد حالات سوء استفاده و از سوی دیگر مشکل کنترل تمام این حالات، بالاتر خواهد رفت. اما در حالت مخالف اگر نانوایی فقط یک صف فارغ از زن یا مرد بودن و فارغ از تعداد نان درخواستی داشته باشد احتما تخلف صفر خواهد شد. در این حالت ممکن است یک نفر که فقط یک عدد نان می خواهد به طور ناعادلانه ای نیم ساعت در صف معطل شود اما وقتی کلی تر نگاه کنیم خواهیم دید که سود این سیستم بیشتر از زیانش خواهد بود.
    خلاصه اینکه ممکن است قانون یا سیستم و فرایند در برخی مواقع واقعا غیر منطقی و یا ناعادلانه باشند اما این مثل درد آمپول است که فوایدش بسیار بیشتر از زیانش خواهد بود و نباید صرفا غیر منطقی بودن یک فرایند در یک حالت خاص دلیلی برای عدم اجرای آن شود.
    ببخشید طولانی شد.

    • سلام و پوزش از تاخیر
      ا زنمونه هایی که اشاره کردید متشکرم. به نظرم هر یک از ما میتوانیم با تشویق نکردن رفتارهایی که بر عبور از سیسمها بر اساس قضاوت شخصی تاکید دارند، نقشی در این راستا ایفا کنیم.
      سربلند باشید

  2. محمد گفت:

    برای من خیلی دردناک تر بود که فهمیدم سیستم مانیتورینگ پیشرفته ای هم اخیراً در شبکه ریلی کشور راه اندازی شده! متاسفانه باید بگم چیزی در ما نهادینه شده که حتی اگر فرایند یا سیستم هم عیب نداشته باشه، از اون بدرستی استفاده نمی کنیم!!!
    در این مورد یک جای کار ایراد داشته و آن هم نقش داشتن عوامل انسانی در دور زدن سیستم بوده. به نظر حقیر طراحان سیستم باید بگونه ای سیستم را طراحی و پیاده سازی می کردند که در صورت خطای انسانی هم امکان ادامه فرایند وجود نداشته باشه. البته این هم باز بر می گرده به خطاهای مکرر سیستم هایی که معمولاً ما تو کشورمون نصب می کنیم. یعنی تعمداً نقش عوامل انسانی رو باز می گزاریم به قول معروف برای روز مبادا … یعنی برای اون مواقعی که احیاناً سیستم دچار خطا شد عوامل انسانی بتونن کار رو پیش ببرن. نتیجه این می شود که همان عوامل انسانی بدون بررسی و کنترل کارشناسی خطای سیستم، سیستم را دور می زنن!!!

    • سلام و سپاس
      برای من هم دردناک بود، برای همه بود.
      آن بازگذاشتن هم نوعی عبور از سیستم است. به نظرم حتما چنین سیستمی دستور العملی هم برای رفع خرابی داشته است که احتمالاً به عللی توسط شخصی که نه میدانم کیست نه مهم است که که بوده است، از آن عدول شده است.
      فکر میکنم اگر تمرین کنیم که قوانین را تا هست، همانطور که هست، اجرا کنیم و قضاوت شخصی برای روز مبادا که فرمودید، نکنیم، کم کم میتوان امید داشت که چنین حوادثی کمتر رخ دهند…
      دریغ و درد که این اقدامات سودی به حال عزیزان از دست رفته و بازماندگان آنها ندارد….
      سربلند باشید